Ciclo Menstrual
O ciclo menstrual é o período que se inicia no primeiro dia de menstruação e termina no início da menstruação seguinte. O desenvolvimento cíclico do endométrio tem o objetivo de torná-lo receptivo ao ovo fertilizado. Se não ocorre gravidez, o endométrio descama na forma de menstruação.

A duração e regularidade dos ciclos menstruais variam entre as mulheres, mas costuma durar entre 25 e 35 dias com média de 28 dias.
Modificações cíclicas ocorrem nos ovários, onde há o desenvolvimento e liberação do óvulo, e na camada interna do útero (endométrio). A ovulação marca a divisão do ciclo em duas fases de 14 dias: folicular e lútea, no ovário, e proliferativa e secretora, no endométrio.
Por convenção, o dia em que se inicia a menstruação é considerado o primeiro dia do ciclo.

• Ciclo ovariano
O ciclo ovariano é dividido nas fases folicular e lútea. A fase folicular começa no primeiro dia da menstruação. A hipófise libera FSH (hormônio folículo-estimulante) que age nos ovários estimulando o crescimento de 5 a 20 folículos. A cada ciclo, normalmente apenas um folículo acaba se desenvolvendo e é chamado de folículo dominante. Ele cresce até alcançar o diâmetro médio de 20 mm, quando então há a ruptura folicular (ovulação). O folículo produz estrogênio, hormônio que atua no endométrio desenvolvendo-o.

Ao final da fase folicular, a produção de estrogênios chega a um nível crítico que faz a hipófise liberar um pico de LH. A ovulação ocorre quando o aumento dos níveis de LH causa a ruptura folicular. O óvulo é captado pelas fímbrias da tuba uterina e segue até a cavidade uterina, após três a quatro dias.
Após a ovulação, as células que faziam parte do folículo transformam-se no corpo lúteo. O corpo lúteo produz o hormônio progesterona que atua no endométrio (já estimulado pelo estrogênio) para torná-lo receptivo ao ovo fecundado. Entretanto, se não há gravidez, o corpo lúteo regride e deixa de produzir estrogênio e progesterona, levando à menstruação.

• Ciclo endometrial
As transformações no endométrio durante o ciclo menstrual têm como objetivo prepará-lo para receber o ovo. Se não houver gravidez, há queda nos níveis de estrogênio e progesterona, levando a deterioração do endométrio e sua descamação na menstruação. Pode então ter início um novo ciclo de preparação endometrial.
Assim, o ciclo menstrual divide-se, em relação ao endométrio, em duas fases: proliferativa e secretora.

Na fase proliferativa, as células do endométrio se multiplicam, aumentando a espessura dessa camada e a quantidade de vasos sangüíneos. Após a ovulação, a progesterona secretada pelo corpo lúteo modifica o endométrio com desenvolvimento das glândulas endometriais, por isso, essa fase é denominada secretora. Essas modificações têm o objetivo de receber e nutrir o embrião no início da gravidez. Se a gravidez não ocorre, a queda dos níveis de progesterona e estrogênio leva ao colapso do endométrio, que descama então na menstruação.

Hormônios e o ciclo menstrual

O estímulo inicial da produção hormonal sexual feminina começa numa parte do sistema nervoso central denominada hipotálamo. Ali é produzido o hormônio liberador das gonadotrofinas (GnRH), que age na hipófise estimulando a produção de FSH (hormônio folículo-estimulante) e LH (hormônio luteinizante). As gonadotrofinas FSH e LH vão, por sua vez, estimular o ovário no desenvolvimento dos folículos, na ovulação e no corpo lúteo.
Os níveis de FSH, LH, estrogênio e progesterona variam durante o ciclo menstrual.

Resumidamente, no início do ciclo a hipófise libera FSH e LH para o desenvolvimento do folículo. Quando o folículo está maduro, a hipófise libera um pico de LH que provoca a ruptura folicular (ovulação). Após a ovulação, o corpo lúteo produz estrogênio e, principalmente, progesterona. Se a gravidez ocorre, o corpo lúteo continua a secretar progesterona até que a placenta esteja desenvolvida. Se não há gravidez, o corpo lúteo regride e deixa de produzir estrogênio e progesterona. Com isso, o endométrio deixa de ser estimulado e descama na menstruação.

Ovulação e período fértil
Ovulação é a liberação do óvulo a partir de um folículo maduro. A maioria das mulheres ovula todos os meses. Algumas mulheres percebem quando estão ovulando devido a sinais corporais como aumento da secreção vaginal, o que dá uma sensação de “umidade” nos genitais ou mesmo a presença de um muco transparente semelhante à clara de ovo. Outras mulheres podem sentir um desconforto na porção inferior do abdome ou perto da virilha quando estão ovulando. Isso é chamado de “dor do meio” (do ciclo) e está relacionada ao contato de líquido do folículo que se rompeu com a cavidade peritoneal. A produção de progesterona pelo corpo lúteo que se desenvolve após a ovulação pode causar sintomas pré-menstruais. Entre eles, é comum o inchaço do abdome, das mamas, dores nas mamas (mastalgia), retenção de líquidos, dor de cabeça e alterações do humor.

Ciclos menstruais regulares são característicos de ciclos ovulatórios. Por outro lado, alterações na ovulação costumam causar irregularidade menstrual ou mesmo a ausência de menstruação (amenorréia).

Várias doenças sistêmicas podem causar distúrbios ovulatórios. Problemas específicos do sistema nervoso central podem afetar o hipotálamo e/ou hipófise. Outras causas comuns são doenças da tireóide (hipo e hipertireoidismo), doenças do fígado, obesidade, tumores ou malformações dos ovários, insuficiência ovariana (menopausa precoce), hiperprolactinemia e síndrome dos ovários policísticos. Mudanças drásticas do peso corporal e estresse também podem influenciar na ovulação.
• Marcadores de ovulação

A ocorrência de ovulação pode ser investigada através dos efeitos e modificações que ocorrem no organismo. Dentre eles, destacam-se a temperatura basal (TB) e o muco cervical. Dosagens hormonais no sangue ou urina e ultra-sonografia também podem verificar a presença ou não de ovulação.
 

• Temperatura basal (TB)
Após a ovulação, o corpo lúteo secreta a progesterona. Este hormônio tem efeito no centro de regulação de temperatura corporal que fica no hipotálamo, aumentando em 0,5°C a temperatura basal (em repouso). Como a temperatura corporal varia com exercícios físicos, alimentação, vestimenta, etc., utiliza-se sempre a medida basal como parâmetro.

A temperatura basal anotada diariamente e relacionada com o dia do ciclo menstrual forma um gráfico. Se há elevação na segunda fase do ciclo (após o 14º dia), denomina-se padrão bifásico e está relacionado à ovulação. Entretanto, mesmo ciclos ovulatórios podem ter um padrão diferente, ou seja, monofásico. Isso é uma falha deste método para definir se houve ovulação.

A TB deve ser medida da seguinte forma:
• Medir e anotar antes de qualquer atividade do dia.
• Não beber café, fumar, etc.
• Ficar com o termômetro por pelo menos cinco minutos (se o termômetro for de mercúrio).
• Anotar diariamente, começando no primeiro dia do ciclo menstrual. Anotar também os dias da menstruação.

• Muco cervical
O estrogênio causa mudanças cíclicas no colo uterino e no muco cervical. Ao longo da fase folicular, níveis crescentes de estrogênio estimulam as glândulas cervicais a produzir dez a trinta vezes mais muco. A elasticidade do muco aumenta. Nesta fase, a influência do estrogênio leva à formação de cristais semelhantes a folhas de samambaia no muco observado ao microscópio (fenômeno da cristalização). Em comparação, na fase lútea o muco cervical torna-se escasso, espesso, sem elasticidade, e não cristaliza com o padrão de “folhas de samambaia”.

• Dosagens hormonais
Dentre os hormônios envolvidos no ciclo menstrual, o LH e a progesterona são usados como marcadores de ovulação.

LH
O LH aumenta 24 a 36 horas e atinge um pico 10 a 12 horas antes da ovulação. Exames de sangue ou (geralmente) urina podem sinalizar o período ovulatório.

• Progesterona
A progesterona sangüínea é avaliada no meio da segunda fase do ciclo menstrual para confirmar a formação do corpo lúteo e conseqüentemente a ocorrência de ovulação.

• Ultra-sonografia
Exames seriados de ultra-sonografia podem monitorizar o crescimento folicular e, posteriormente, a redução do tamanho do folículo que ocorre após a ovulação. Pode-se também observar pequena quantidade de líquido livre na pelve. A monitorização do desenvolvimento folicular deve se iniciar a partir do 10º dia do ciclo, quando o objetivo é orientar coito programado, inseminação ou fertilização in vitro. O folículo cresce por volta de 2 mm ao dia, rompendo-se ao atingir um diâmetro médio de 20 a 25 mm.

• Biópsia de endométrio
É um exame invasivo que fica restrito a casos especiais. Geralmente é feito no consultório sem necessidade de anestesia com retirada de uma amostra da camada de revestimento do útero (endométrio). A análise microscópica do tecido é comparativa com as modificações esperadas para aquele dia do ciclo menstrual, concluindo-se se houve ovulação ou não.

• Outros exames
Para investigação de doenças que podem afetar a ovulação alguns exames geralmente solicitados são:

• TSH (hormônio tireoidoestimulante) e T4 livre: para investigar hipo e hipertireoidismo.

• Prolactina: para o diagnóstico de hiperprolactinemia.

• Testosterona, DHEAS (sulfato de deidroepiandrosterona), androstenodiona: para avaliar doenças que levam ao aumento da produção de hormônios androgênicos. Incluem-se aqui a síndrome dos ovários policísticos e a hiperplasia de supra-renal.

• FSH e estrogênio (estradiol): solicitados quando a mulher está sem menstruações, para ver se ainda há folículos no ovário.

Outros exames podem ser pedidos de acordo com os achados clínicos e suspeita diagnóstica.

Cristalização
Na ovulação ocorre o aumento do hormônio estrógeno, que provoca o aumento dos níveis de sal no corpo da mulher. Este aumento de sal e mucina é bem evidente na saliva, onde é possível visualizar a formação de cristais em padrões que lembram uma samambaia. Este padrão em forma de “folhas de samambaia” pode ser visto quando a saliva é seca e observada com uma lente especial. Através deste método a mulher consegue identificar os períodos infértil, transitório e fértil.

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