COQUELUCHE

Sinônimo: Pertussis, tosse comprida, tosse com guincho, tosse espasmódica.

A coqueluche, também conhecida como tosse comprida ou tosse ruidosa, é uma doença infecciosa aguda, altamente contagiosa, causada pela bactéria Bordetella pertussis, bacilo Gram-negativo, isolada pela primeira vez em 1906.

Posteriormente, foram identificadas a Bordetella parapertussis e a Bordetella bronchiseptica. A associação da infecção pela B. pertussis e B. parapertussis tem sido confirmada em pelo menos 40% dos resultados laboratoriais. Até 1940, era a maior causa de mortalidade infantil no mundo. A partir de então, com a instituição de programas de vacinação, a incidência da coqueluche diminuiu sensivelmente, ocorrendo uma redução de mais de 90% dos casos. Ainda assim, a doença permanece endêmica, com picos epidêmicos a cada três a cinco anos.

Atualmente, é considerada uma doença reemergente. Em alguns países desenvolvidos, com alta cobertura vacinal, a doença tem ressurgido e, a partir da década de 1980, há relatos de aumento da incidência especialmente entre adolescentes e adultos jovens. Na França, estudos recentes evidenciaram casos de coqueluche em crianças cuja fonte de infecção foram pais, irmãos adolescentes, avós e babás. O fenômeno pode estar associado à acurácia na notificação, diminuição da cobertura vacinal ou mudanças na qualidade da vacina. Hoje, de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), entre 20 milhões e 40 milhões de casos são registrados anualmente em todo o mundo, dos quais entre 200 mil e 400 mil são óbitos. Houve registro recente de pesquisadores britânicos, alemães e norte-americanos sobre o seqüenciamento genético da bactéria da coqueluche, o que permitirá o estudo de novas formas de tratamento e prevenção.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

O único hospedeiro da B. pertussis é o homem, sendo normalmente introduzida na família por crianças maiores, adolescentes e adultos, que podem apresentar quadro clínico clássico ou formas leves e/ou atípicas. A transmissão se dá pelo contato direto com os indivíduos sintomáticos, através de secreções do trato respiratório e, raramente, por contato indireto com fômites. O período de incubação é de cinco a dez dias, podendo variar de uma a três semanas e, raramente, até 42 dias. Não há um padrão de sazonalidade e pode ocorrer um aumento da incidência no verão e no outono.

O período de transmissibilidade inicia-se na fase catarral – cinco a dez dias após o contágio – e dura até três semanas após o início dos paroxismos, caso não haja uso de antibioticoterapia. As culturas nasofaríngeas normalmente se tornam negativas para B. pertussis cinco dias após a instituição do antibiótico.

A suscetibilidade é geral. A coqueluche não confere imunidade transplacentária, assim como a vacina DTP (difteria, tétano e pertussis) não confere imunidade permanente.

No Brasil, a morbidade da coqueluche já foi elevada. Na década de 1980, foram notificados mais de 40 mil casos anuais, e o coeficiente de incidência era superior a 30/100.000 habitantes (figura 1). A partir de 1983 houve uma queda acentuada da incidência e, desde então, uma tendência decrescente em relação a estes números, mantendo-se um coeficiente de incidência em torno de 1/100.000 habitantes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

A coqueluche é uma doença mediada por toxina. A bactéria afeta o trato respiratório ciliar, produzindo toxina que paralisa os cílios e causa inflamação, que interfere com a eliminação das secreções pulmonares e potencializa o desenvolvimento de pneumonia. As manifestações clínicas geralmente são divididas em três estágios distintos: catarral, paroxístico e de convalescença. No estágio catarral, que tem início insidioso, há coriza, febre baixa, tosse seca, olhos lacrimejantes, similar a um resfriado comum, com duração de uma a duas semanas.

A hipótese de coqueluche é aventada no estágio paroxístico, período de tosse intensa, muitas vezes com um ruído respiratório característico, devido ao esforço inspiratório massivo que pode produzir o “guincho” (resultante da inalação forçosa do ar contra a glote estreitada). O vômito é comum após os paroxismos, sobretudo à noite, podendo ocorrer, em média, 15 ataques em 24 horas. Cianose, saliência dos olhos, protrusão da língua, salivação, lacrimejamento, ingurgitamento das jugulares e eliminação de secreções mucosas também são comuns nesse estágio.

O exame físico pode revelar petéquias na cabeça e pescoço ou hemorragias conjuntivais produzidas pelo esforço ao tossir. À ausculta, roncos e sibilos podem ser notados. As crises podem ser desencadeadas por bocejos, espirros, alimentação, exercício físico ou mesmo sugestão. A diminuição gradativa dos paroxismos ocorre após duas a três semanas do início desse estágio, que dura entre duas e seis semanas, podendo chegar a dez semanas. A febre é ausente ou mínima – febre alta, geralmente, está associada a complicações.

Em bebês com menos de seis meses de idade a doença pode ser atípica, a apnéia é uma manifestação comum e o ruído muitas vezes está ausente. Crianças maiores e adultos podem apresentar manifestações atípicas, com tosse persistente sem ruído.

No estágio de convalescença os sintomas diminuem gradativamente. Os paroxismos se tornam mais espaçados, dando lugar a episódios de tosse comum. A associação com outras infecções respiratórias é comum neste período, que dura de duas a seis semanas e, em alguns casos, até três meses.

COMPLICAÇÕES

A pneumonia é a complicação mais freqüente, causada pela própria B. pertussis ou mais comumente por infecção secundária. Mais de 90% das mortes por coqueluche em crianças menores de três anos são devidas à pneumonia.

As complicações neurológicas incluem convulsões, encefalopatias resultantes de hipóxia durante as crises de tosse, hematoma subdural, hemiplegia, ataxia, afasia, cegueira, surdez e sinais de descerebração. O comprometimento neurológico resulta em seqüelas permanentes ou óbito. Paroxismos severos também podem resultar em pneumotórax, enfisema mediastinal ou subcutâneo, epistaxe, hérnias e prolapso retal. Outras complicações incluem otite média, anorexia, desidratação, petéquias, melena.

Complicações severas são mais comuns em bebês com menos de um ano, principalmente prematuros. O prognóstico da coqueluche está estritamente relacionado à idade do paciente.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

As principais causas de tosse espasmódica paroxística, de predominância noturna e evolução prolongada, são síndromes coqueluchóide ou pertussis, causada por adenovírus (1, 2, 3 e 5), Chlamydias e por outras Bordetellas (B. parapertussis e B. bronchiseptica). Há, também, o vírus sincicial respiratório, vírus da parainfluenza, além do hemófilo e do micoplasma.
Vale lembrar, para o diferencial, outras causas de bronquiolite, bronquites, pneumonites, corpo estranho em vias aéreas, fibrose cística ou mucoviscidose, adenopatias mediastinais, pneumonias.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A cultura da B. pertussis, o mais importante meio de diagnóstico (padrão ouro), requer a coleta de muco nasofaríngeo, com swab alginatado, transportado em meio de cultura Regan Lowe (dois tubos, um com antibiótico cefalexina e outro sem antibiótico). Seu isolamento tem especial valor em surtos e epidemias, com positividade entre 80% e 90% dos casos, porque o diagnóstico é mais precoce e a positividade é maior na fase inicial e antes da introdução da antibioticoterapia.

O segundo método para identificação da B. pertussis é a técnica de DFA, teste direto para anticorpos fluorescentes em secreção nasofaríngea. Tem baixa sensibilidade e especificidade variável, não sendo usado como critério de confirmação laboratorial. Já o método PCR, técnica de reação em cadeia de polimerase, de amostras nasofaríngeas, é rápido e pode ser realizado desde que acompanhado da cultura. Em nosso meio, essa técnica não está implantada na rotina.

Testes sorológicos de anticorpos aglutinantes (Elisa) têm sido, há muito tempo, usados para coqueluche. Porém, além de não haver uma padronização, apresenta limitação por sua variação na sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade.

No hemograma, observa-se leucocitose importante (20.000 - 50.000 céls./mm3) com linfocitose absoluta e característica no final da fase catarral e paroxística.

TRATAMENTO

O tratamento antimicrobiano, se instituído precocemente na fase catarral, pode modificar o curso da doença, atenuando os sintomas e reduzindo o tempo de transmissão. Mas a antibioticoterapia é recomendada mesmo nas fases mais adiantadas da doença, visando à cura bacteriológica e limitando a disseminação dos organismos para outros. A droga de escolha é o estolato de eritromicina, na dose de 40 a 50 mg/kg/dia (máximo de 2 g/dia), via oral, dividida em quatro doses, durante 14 dias. Na intolerância à eritromicina, pode-se utilizar sulfametoxazol-trimetopima, na dose de 40 mg/kg/dia e

8 mg/kg/dia, respectivamente, em duas doses, por via oral. A imunoglobulina humana antipertussis, assim como a imunoglobulina humana normal, não tem valor terapêutico comprovado.

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Tendo em vista que a coqueluche é doença de notificação compulsória em âmbito nacional, a principal dificuldade observada na vigilância desse agravo reside na confirmação etiológica. Vale ressaltar que outras doenças respiratórias agudas, virais ou bacterianas, podem apresentar um quadro semelhante à coqueluche, como a “síndrome pertussis” ou “doenças coqueluchóides”, que podem ser confundidas e classificadas clinicamente como coqueluche. Desse modo, um sistema de notificação passivo tem baixo valor preditivo positivo, ou seja, confirma casos que na verdade não o são e acarreta custos desnecessários.

O Estado de São Paulo implantou, há cerca de três anos, um sistema de vigilância baseado em unidades sentinelas para realização de triagem adequada dos casos e coleta criteriosa de material de nasofaringe para o diagnóstico da coqueluche. Esse modelo visa acompanhar a tendência da doença, avaliar o impacto dos programas de imunização, monitorar as cepas circulantes, com estudos moleculares e de resistência bacteriana, e detectar oportunamente surtos e epidemias, com a adoção efetiva das medidas de controle.

Todo caso suspeito deverá ser notificado através do Sinan (Sistema Nacional de Agravos Notificáveis), com o preenchimento adequado da ficha epidemiológica. Os casos atendidos na rede ambulatorial ou hospitalar estadual (unidades sentinelas) devem ser notificados imediatamente ao serviço de vigilância local, para que todos os procedimentos de investigação sejam desencadeados e, assim, efetivar as medidas de controle para interromper a cadeia de transmissão e prevenir surtos ou epidemias. A investigação deve ser feita também entre os comunicantes dos casos suspeitos, contemplando domicílios, creches, escolas e outros locais onde tenha havido contato próximo do doente com outras pessoas.

Os pacientes internados devem ficar em isolamento respiratório durante o período de transmissibilidade (precaução padrão e por gotículas). Os pacientes não internados devem ser afastados de suas atividades por, pelo menos, cinco dias após o uso de antibioticoterapia ou por três semanas após o início dos paroxismos, caso não seja utilizada nenhuma droga.