Cuidados ginecológicos de rotina
A maioria das mulheres, principalmente as que procuram o exame ginecológico para rastrede rotina, requer história e exame físico completos e avaliação ginecológica.
A avaliação ginecológica pode ser necessária para diagnosticar um problema específico, como dor pélvica, sangramento ou corrimento vaginal. As mulheres também necessitam de avaliação ginecológica de rotina, que pode ser feita por ginecologista, médico generalista ou da família; este tipo de avaliação é recomendado anualmente para todas as mulheres sexualmente ativas ou com > 18 anos. As avaliações obstétricas focalizam questões relacionadas à gestação.
Muitas mulheres esperam que seus ginecologistas façam uma avaliação médica geral, bem como ginecológica. Os cuidados médicos gerais podem incluir aconselhamento sobre a saúde geral e triagem de rotina para os seguintes:
Hipertensão
Dislipidemia
Diabetes
Depressão
Tabagismo
Abuso de álcool
Uso de drogas
Para informações adicionais, ver Well-Woman Task Force: Components of the Well-Woman Visit.
História
A história ginecológica consiste na descrição dos sintomas atuais que levaram a paciente à consulta (queixa principal e história da enfermidade atual), na história menstrual, obstétrica e sexual, bem como na história dos sintomas, distúrbios e tratamentos ginecológicos.
Os sintomas atuais são explorados usando perguntas genéricas seguidas de perguntas específicas sobre os seguintes tópicos:
Dor pélvica (localização, duração, características, intensidade, fatores desencadeantes e de melhora da dor)
Sangramento vaginal anormal (quantidade, duração e correlação com o ciclo menstrual)
Corrimento vaginal (cor, odor, consistência), prurido ou ambos
As pacientes em idade reprodutiva são interrogadas quanto a sintomas de gestação (enjoo matinal, sensibilidade mamária, atraso menstrual).
A história menstrual inclui:
Idade da menarca
Número de dias do fluxo
Duração e regularidade dos intervalos entre os ciclos
Data de início do último período menstrual
DUM, datas dos ciclos precedentes
Cor e volume do fluxo
Qualquer sintoma que ocorra com o fluxo, p. ex., cólicas e diarreia
Em geral, o fluxo menstrual é vermelho-médio ou escuro e dura cerca de 5 dias (± 2), com 21 a 35 dias de intervalo entre os ciclos; a perda média de sangue é de 30 mL (variando entre 13 e 80 mL), com maior sangramento no segundo dia. Um absorvente higiênico ou tampão vaginal saturado absorve de 5 a 15 mL. Cólicas são comuns no dia anterior ou no primeiro dia do fluxo. O sangramento vaginal sem dor, escasso, escuro (em borra de café), anormalmente rápido ou prolongado, ou que ocorre em intervalos irregulares, sugere ausência de ovulação (anovulação).
O histórico obstétrico completo inclui datas e evoluções de todas as gestaçãoes e ocorrência de gestação ectópica ou molar.
A história sexual deve ser interrogada de maneira profissional e sem julgamentos e inclui os seguintes itens:
Frequência da atividade sexual
Número e sexo dos parceiros
Uso de contracepção
Participação em sexo não seguro
Efeitos da atividade sexual (p. ex., prazer, orgasmo, dispareunia)
A investigação da história ginecológica anterior inclui perguntas sobre sintomas ginecológicos prévios (p. ex., dor), sinais (p. ex., sangramento ou perda vaginal) e diagnósticos conhecidos, assim como o resultado de exames realizados.
O rastreamento da violência doméstica deve ser rotineiro. Os métodos incluem questionários autoaplicados e uma entrevista direcionada por um membro da equipe ou o médico. Em pacientes que não admitem o abuso, achados que sugerem abuso anterior incluem:
Explicações inconsistentes de lesões
Demora em procurar tratamento para essas lesões
Queixas somáticas não usuais
Sintomas psiquiátricos
Consultas frequentes ao pronto-socorro
Lesões na cabeça e pescoço
Ter dado à luz um bebê de baixo peso
Exame físico
O examinador deve explicar o exame, que inclui exame mamário, abdominal e pélvico, ao paciente.
Para o exame pélvico, a paciente deita-se em decúbito dorsal na mesa de exame com as pernas nas perneiras e em geral permanece coberta. Muitas vezes, um acompanhante pode ser necessário, principalmente quando o examinador for do sexo masculino, além de poder dar assistência.
O exame pélvico inclui:
Ectoscopia
Exame especular
Exame bimanual
Exame retal (algumas vezes)
Um exame pélvico é indicado para
Pacientes sintomáticos (p. ex., aqueles com dor pélvica)
Pacientes assintomáticos com indicações específicas (p. ex., necessidade de triagem para câncer cervical)
Alguns especialistas recomendam que os pacientes < 21 anos só façam exames pélvicos quando clinicamente indicados e que os pacientes ≥ 21 anos façam exames pélvicos anualmente. No entanto, nenhuma evidência apoia ou refuta exames pélvicos para pacientes assintomáticos de baixo risco. Assim, para esses pacientes, a decisão sobre a frequência desses exames deve ser tomada após o profissional de saúde e o paciente discutirem as questões.
Ectoscopia
A região e os pelos pubianos são inspecionados em busca de lesões, foliculites e piolhos. O períneo é inspecionado para hiperemia, edema, escoriações, pigmentações anormais e lesões (p. ex., úlceras, pústulas, nódulos, verrugas, tumores). Anotam-se anormalidades estruturais decorrentes de malformações congênitas ou mutilações genitais femininas. Uma abertura vaginal < 3 cm pode indicar infibulação, uma forma grave de mutilação genital.
A seguir, o introito é palpado entre o polegar e o dedo indicador para pesquisa de cistos ou abscessos nas glândulas vestibulares maiores. Afastando-se os lábios e solicitando à paciente que se curve, o examinador verifica a abertura vaginal para sinais de prolapso genital: presença de abaulamento anterior (sugestivo de cistocele), abaulamento posterior (sugestivo de retocele) e um avanço do colo em direção ao introito (sugestivo de prolapso uterino).
Exame especular
Antes do exame especular, a paciente é solicitada a relaxar as pernas e quadris e a inspirar profundamente.
O espéculo é mantido aquecido e pode ser lubrificado antes de seu uso, especialmente em vaginas secas. Caso se planeje o exame de Papanicolau ou cultura cervical, o espéculo é umedecido com água morna; lubrificantes tradicionalmente são evitados, mas lubrificantes à base de água de geração atual podem usados para melhorar o conforto da paciente.
Um dedo enluvado é inserido na vagina para determinar a posição do colo. A seguir, o espéculo é inserido com as lâminas próximas da posição vertical (em posição de 1 e 7 h), enquanto se abre a vagina, pressionando-se dois dedos na parede vaginal posterior (corpo perineal). Insere-se o espéculo por inteiro, que então é rodado e aberto, puxando-se para trás conforme necessário, a fim de visualizar o colo.
Quando o colo é visualizado, as lâminas são posicionadas de tal maneira que a lâmina posterior fica mais profunda que o colo uterino (no fórnice posterior) e a lâmina anterior é posicionada anterior à cérvice (no fórnice anterior). O examinador deve tomar cuidado e abrir a lâmina anterior devagar e delicadamente para não pinçar o colo ou o períneo.
Normalmente, o colo é róseo e brilhante, sem corrimentos.
A amostra para a citologia é obtida da endocérvice e da ectocérvice com uma escova e uma espátula plástica ou um coletor de amostra cervical que coleta simultaneamente do canal cervical e da zona de transição; as amostras são mergulhadas em um líquido, produzindo-se uma suspensão de células a ser analisada para pesquisa de células cancerosas e papilomavírus humano. Colhem-se amostras para detecção de DST da endocérvice. O espéculo é então retirado com cuidado para não pinçar os lábios com suas lâminas.
Exame bimanual
Antes do exame bimanual, a paciente é solicitada a relaxar as pernas e quadris e a inspirar profundamente.
Os dedos indicador e médio da mão dominante são inseridos logo abaixo do colo. A outra mão é posicionada logo acima da sínfise púbica e gentilmente pressionada para baixo para determinar tamanho, posição e consistência do útero e, se possível, dos ovários.
Normalmente, o útero tem cerca de 6 cm por 4 cm e se direciona anteriormente (anteversão), mas pode estar vertido posteriormente (retroversão), em vários graus. O útero também pode estar fletido em um ângulo, anteriormente ou posteriormente (anteflexão ou retroflexão, respectivamente). O útero é móvel e liso; irregularidades sugerem mioma uterino (leiomioma).
Em geral, os ovários têm 2 cm por 3 cm em mulheres jovens e não são palpáveis em mulheres na pós-menopausa. Com a palpação dos ovários, náuseas e dor leves são normais.
Dor significativa quando o colo é delicadamente mobilizado de um lado a outro (dor à mobilização do colo) sugere inflamação pélvica.
Exame retal
Após a palpação bimanual, o examinador palpa o septo retovaginal inserindo o dedo indicador na vagina e o dedo médio no reto.
Crianças
O exame deve ser ajustado de acordo com o desenvolvimento psicossexual e em geral limita-se à inspeção dos genitais externos. Crianças jovens podem ser examinadas nos colo das mães. Crianças mais velhas podem ser examinadas na posição genupeitoral ou em decúbito lateral com um dos joelhos fletidos em direção ao peito. Corrimento vaginal pode ser coletado, examinado e enviado para cultura.
Às vezes, utiliza-se um pequeno cateter conectado a uma seringa com solução salina para obter lavado da vagina. Se for necessário um exame do colo uterino, deve-se usar um vaginoscópio de fibra óptica, um cistoscópio pediátrico ou um histeroscópio flexível com lavagem de solução salina.
Em crianças, massas pélvicas podem ser notadas durante a palpação do abdome.
Adolescentes
Para adolescentes que não são sexualmente ativas, o exame é semelhante ao das crianças.
Alguns especialistas recomendam que as pacientes < 21 anos só façam exames pélvicos quando clinicamente indicados (p. ex., se a paciente tem corrimento vaginal sintomático persistente).
Todas as meninas sexualmente ativas e aquelas que não mais estão ativas, mas têm histórico de doença sexualmente transmissível pode fazer exame pélvico. Entretanto, os médicos muitas vezes podem verificar a existência de doenças sexualmente transmissíveis utilizando uma amostra de urina ou um esfregaço vaginal e, assim, evitar a realização de um exame especular.
Meninas sexualmente ativas também devem fazer exames anuais para infecção por clamídia e gonorreia.
O estado púbere é avaliado.
Durante a consulta, informações sobre contracepção devem ser oferecidas como apropriado, e recomendações para a vacina contra o papilomavírus humano (HPV) devem ser discutidas. Os médicos devem deixar que as meninas falem em particular sobre as preocupações pessoais (p. ex., contracepção, sexo seguro, problemas menstruais)
Exames
A solicitação de exames deve ser direcionada pelos sintomas da paciente.
Teste de gestação
A maioria das mulheres em idade reprodutiva e com sintomas ginecológicos deve ser testada para gestação.
Os exames da subunidade beta de gonadotropina coriônica humana (beta-hCG) são específicos e altamente sensíveis, tornando-se positivos após 1 semana da concepção. Os exames do soro sanguíneo são específicos e ainda mais sensíveis.
Exames de triagem para câncer cervical
Os testes utilizados para a triagem de câncer cervical incluem
Teste de Papanicolau
Teste para papilomavírus humano (HPV)
Amostras de células cervicais são examinadas para pesquisa de câncer cervical; a mesma amostra pode ser testada para HPV. Testes de triagem são feitos rotineiramente para a maior parte da vida da mulher (ver também Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women).
Para a maioria das mulheres, a frequência da triagem depende principalmente da idade e resultados dos testes anteriores da mulher:
Dos 21 a 30 anos de idade: normalmente a cada 3 anos para o teste de papanicolau (teste para HPV geralmente não é recomendado)
30 a 65 anos de idade: a cada 3 anos se apenas um teste papanicolau é feito ou a cada 5 anos se um teste de Papanicolau e um teste de HPV são feitos (mais frequentemente em mulheres com alto risco de câncer cervical)
Depois dos 65 anos de idade: nenhum outro teste se os resultados dos testes foram normais nos 10 anos anteriores
Os testes de papanicolau devem ser retomados se uma mulher tem um novo parceiro sexual; eles devem ser continuados se ela tem vários parceiros sexuais.
Para mulheres com certas indicações (p. ex., mulheres com infecção pelo HIV), triagem mais frequente pode ser necessária, e a triagem pode ser iniciada em uma idade mais jovem.
Exame microscópico da secreção vaginal
Esse exame ajuda a identificar infecções vaginais (p. ex., tricomoníase, vaginose bacteriana, infecção por cândida).
Teste microbiológico
Culturas ou métodos moleculares (p. ex., PCR) são utilizados na pesquisa de agentes específicos relacionados às DST (p. ex., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis), caso as pacientes apresentem sintomas ou fatores de risco; em algumas clínicas, esses exames são sempre realizados. As amostras podem ser coletadas de locais urogenitais incluindo a ectocérvice (obtidas durante o test de papanicolau) e urina. (Ver também as diretrizes práticas para triagem para gonorreia e triagem para infecção por clamídia da US Preventive Services Task Force.)
Inspeção do muco cervical
A inspeção do muco cervical por examinador experiente pode dar informações a respeito dos ciclos menstrual e hormonal; essa informação pode ajudar no diagnóstico de infertilidade e tempo da ovulação.
A amostra é colocada sobre uma lâmina, deixa-se secar e é avaliada quanto ao grau de cristalização (ferning) que reflete os níveis de estrogênio circulante. Logo antes da ovulação, o muco cervical é claro e copioso com filância abundante, visto que os níveis de estrogênio estão elevados. Logo após a ovulação, o muco é espesso e com pouca filância.
Exames de imagem
Massas suspeitas ou outras lesões geralmente são visualizadas no exame de ultrassonografia, que pode ser feita no consultório; são usados tanto transdutores transvaginais quanto transabdominais.
A RNM é altamente específica, mas cara.
A TC costuma ser menos desejada por ter menor acurácia e envolver exposição significativa à radiação e geralmente utiliza agentes radiopacos.
Ultrassonografia transvaginal
Ultrassonografia transvaginal
Laparoscopia
A laparoscopia detecta anormalidades estruturais pequenas demais para serem detectadas por imagem, como anormalidades na superfície de órgãos internos (p. ex., endometriose, inflamação, cicatrizes). Ela também é usada para amostras de tecido.
Culdocentese
A culdocentese, raramente usada hoje, é a punção do fórnice vaginal posterior com utilização de agulha para obtenção de líquidos do fundo de saco (o qual é posterior ao útero) para culturas e testes de detecção de sangue de gestação ectópica rota ou cisto ovariano.
Aspiração endometrial
Esse procedimento é realizado caso a mulher > 35 anos de idade apresente sangramento vaginal não explicado. Uma cureta de plástico fina e flexível é inserida através do colo (em geral a dilatação não é necessária) até o nível do fundo uterino. A sucção é aplicada ao aparelho, o qual é movido 360º para cima e para baixo algumas vezes para se retirarem amostras de diferentes partes da cavidade endometrial. Por vezes, o útero deve ser estabilizado e retificado com pinça cervical.
Outros testes
Hormônios hipofisários e hipotalâmicos e ovarianos podem ser avaliados quando infertilidade é investigada ou quando há suspeitas de anormalidades.
Outros testes podem ser feitos para indicações clínicas específicas. Eles incluem:
Colposcopia: exame da vagina e da cérvice com lentes de aumento (p. ex., para identificar áreas que exigem biópsia).
Curetagem endocervical: inserção de uma cureta para coletar tecido de dentro do canal cervical (p. ex., usado com biópsia direcionada por colposcopia para diagnosticar o câncer cervical)
Dilatação e curetagem (D & C): expansão das paredes vaginais com um espéculo e inserção de uma cureta para remover tecido do endométrio ou o conteúdo uterino por raspagem ou escavação (p. ex., para tratar abortos incompletos)
Histerossalpingografia: imagem fluoroscópica do útero e das tubas uterinas após injeção de agente radiopaco no útero (p. ex., para remover lesões pélvicas e intrauterinas, que podem interferir na fertilização ou implantação ou causar dismenorreia).
Histeroscopia: inserção de um tubo de visualização fino (histeroscópio) através da vagina e colo do útero (usado para visualizar o interior do útero e identificar anormalidades e/ou para fazer alguns procedimentos cirúrgicos que utilizam instrumentos inseridos através do laparoscópio)
Procedimento excisão elétrica por alça (LEEP): uso de uma alca de fio fino que conduz uma corrente elétrica para remover o tecido (p. ex., para biópsia ou como tratamento)
Histerossonografia (ecografia com infusão de solução salina): injeção de líquido isotônico através da cervice durante a ultrassonografia (p. ex., para detectar e avaliar pequenos pólipos endometriais, outras anomalias uterinas e lesões tubárias)
Informações adicionais
Well-Woman Task Force: Components of the Well-Woman Visit
Cervical Cancer Screening Guidelines for Average-Risk Women
Screening for gonorrhea and chlamydial infection
Última revisão/alteração completa agosto 2016 por David H. Barad, MD, MS
